תקלות מחשוב מנעו תחקור תופעות לוואי מחיסוני קורונה

"במערכות הממוחשבות של משרד הבריאות לא נקלט מידע בנוגע לכ-82% מכ-354,200 הדיווחים על תופעות לוואי מהחיסון נגד קורונה, שהעבירו אליו גורמים רפואיים כקופות החולים ובתי החולים – וזאת עקב תקלות טכניות בממשק למערכת נחליאל"י (מאגר החיסונים של משרד הבריאות)", כך עולה מדו"ח מבקר המדינה שפורסם היום (ג').

המסקנה התפרסמה בפרק העוסק בביקורת על תהליך החיסונים נגד קורונה שמשרד הבריאות הוביל.

מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן. צילום: ניב קנטור

אמון הציבור במערכות הבריאות לא היה גבוה

כתוצאה מכך, המידע שהיה בידי ראשי המשרד, ועל בסיסו הם גיבשו תמונת מצב על התופעות, לא היה שלם ולא התייחס לתופעות לוואי חמורות, מעבר לתופעות קלות כמו צינון וכאבים נקודתיים. המידע שזרם למערכת המחשוב של המשרד הגיע מגורמים רפואיים, קופות החולים, והציבור הרחב. על פי הערכת המבקר, כ-200 תלונות על תופעות חמורת לא תוחקרו, כי הן לא הוזנו למערכת המידע הייעודית של המשרד.

על פי ממצאי המבקר, כתוצאה מתקלת המחשוב ואי הזנת הנתונים, תופעות חמורות – כגון הפרעות וסת אצל נשים, או דלקת קרום הלב – שהיו כרוכות באישפוזים, כלל לא  דווחו, ובתי החולים לא נדרשו להעביר על כך משובים למשרד.

התקלה הזו תרמה, בדיעבד, לממצאי סקרים שערכו רשויות ממשלה בקרב הציבור, מהם עלה בוודאות כי אמון הציבור במערכות הבריאות לא היה גבוה, משום שהמידע שהגיע לא היה שלם ושקוף.

המבקר, מתניהו אנגלמן, ממליץ למשרד הבריאות להפיק לקחים ולתקן את הליקויים שעלו בדו"ח, ובכלל זה להסדיר מערכת חכמה לניהול, מעקב ובקרה של הדיווחים על תופעות הלוואי המתקבלים מהמקורות השונים. המבקר ממליץ למטה ההסברה הלאומי, בשיתוף משרדי ממשלה רלוונטיים כמו משרד הבריאות, לגבש אסטרטגיה ותורת לחימה (תו"ל), להתמודדות עם הפצת מידע כוזב באירועי חירום אזרחיים דוגמת התפרצות פנדמיה.

בדיקות האנטיגן – תחנות הדיגום לא עברו ביקורת

עוד נמצא בדו"ח המבקר, כי במהלך רוב חודש ינואר 2022, שבו מספר בדיקות האנטיגן המוסדיות היה הגבוה ביותר, לא ביצע משרד הבריאות בקרות יזומות על תחנות הדיגום, ובכך הוא למעשה לא הבטיח בזמן אמת את איכות השירות שניתן לנבדקים.

המבקר אנגלמן ממליץ למשרד הבריאות גם עקב כך למשרד הבריאות להכין מראש תוכנית, שתאפשר למערכת הבריאות מעבר מהיר מעת שגרה לעת חירום עם התפתחות פנדמיה, להכין תרחישים אפשריים להתפתחות גלי התחלואה, לתת מענה מתאים לכל תרחיש, ולהבטיח שקיפות של מידע ונתונים אמינים, ההכרחיים לידיעת הציבור.

תגובת משרד הבריאות לדו"ח

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לדו"ח המבקר: "משרד הבריאות מכבד את עבודת מבקר המדינה וילמד עוד את המסקנות, אולם הדו"ח אינו משקף את עבודת המשרד במגיפה או את המציאות איתה התמודדו מערכות הבריאות בעולם כולו ובישראל בפרט. למרות הנאמר בדו"ח, קיבלה מדינת ישראל שבחים ברחבי העולם על התמודדותה עם מגיפת הקורונה והמשרד גאה בפועלו ובצוותים המקצועיים והמסורים.

העולם המדעי והרפואי עמד בפני מגיפה בהיקף חסר תקדים, שסיכנה חיים של כלל האוכלוסייה ודרשה פיתוח של חיסון חדש בזמן מועט. החיסונים נגד וירוס הקורונה הצילו חיים רבים בישראל ובעולם כולו, והפכו פנדמיה קטלנית למחלה בת מניעה וטיפול. בעיצומה של מגיפה עולמית, פעל משרד הבריאות ביעילות ובמקצועיות, ניהל שיח עם רשויות הבריאות בעולם ובכללן ה-FDA וה-CDC, הפיק לקחים תוך כדי תנועה, שהובילו להחלטות בשטח, על מנת לשמור על בריאות הציבור. בשל פעולות אלו, מדינת ישראל הייתה הראשונה שהתחסנה והובילה מבצע חיסונים מפואר, הראשונה שעלתה על תופעות לוואי ושקיבלה החלטות שהובילו את כל העולם.

בנוגע לדיווח תופעות הלוואי מהחיסון נגד קורונה: מדינת ישראל הייתה הראשונה לזהות ולדווח על תופעת הלוואי של חיסוני mRNA – דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס), ופרסמה בשקיפות לציבור בישראל ובעולם. הדבר התאפשר בזכות מערכת הדיווח על תופעות לוואי של תרופות וחיסונים שקיימת במשרד הבריאות שנים רבות, עוד טרם מגיפת הקורונה, בה מדווחות תופעות הלוואי על ידי צוותים רפואיים, ישירות למשרד הבריאות.

משהחלה מגיפת הקורונה יזם המשרד הקמת מערכת דיווחים ממוחשבת נוספת, על מנת להקל על הדיווח, ובמקביל המשיך הניטור במערכת הרגילה, תוך כדי מעקב ידני אחר הדיווחים. כלל הדיווחים שהתקבלו בממשק מקופות החולים – נבדקו. מאחר שהיו עשרות דיווחים שלא היה בהם פרטי מידע קריטיים, או שלא היו קשורים כלל לחיסוני קורונה, סוכם כי הדיווחים יהיו באופן שבו ידווחו ידנית וינותחו על ידי עובדי משרד הבריאות. בנוסף, בכדי לשפר את הדיווח ישירות מאזרחים, הקים המשרד במהלך המגיפה טופס מזוהה בו ניתן לדווח על תופעת לוואי לאחר חיסון קורונה, וגייס צוות מקצועי נוסף לנתח בזמן אמת את הממצאים. גם אלו פורסמו בשקיפות מלאה לציבור. המשרד עובד גם כיום על שיפור המערכת הממוחשבת על מנת להקל על דיווחי תופעות לוואי בשגרה, אולם חשוב להדגיש שגם בזמן אמת עקב המשרד אחר דיווחי תופעות לוואי בעולם, בהשוואה למה שעלה במערכת הניטור בישראל, והיתה הלימה מוחלטת בממצאים. 

יש לציין שמשרד הבריאות פעל בשקיפות לאורך כל הדרך אל מול הציבור ומקבלי ההחלטות, וכן פעל ופועל גם היום על מנת להמשיך ולעודד את התחסנות האוכלוסייה, זאת על מנת למנוע פגיעה משמעותית בבריאות הציבור וכן להציל חיים".